Complete esta breve autorización de 2 minutos para que podamos actuar como sus agentes y asegurar la cobertura médica adecuada para usted y su familia.
Formulario de información y consentimiento del cliente
Detalles de la autorización
Yo (su nombre aparecerá aquí) autorizo a María Valecillos Gutiérrez a actuar como agente o corredor de seguros médicos para mí y para todo mi hogar, si corresponde, a efectos de la inscripción en un Plan de Salud Calificado que se ofrece en el Mercado de Seguros Médicos Facilitado por el Gobierno Federal, así como en el Mercado de Seguros Médicos de Nueva Jersey. Al aceptar este acuerdo, autorizo a la Agente mencionada anteriormente a consultar y utilizar la información confidencial que le he proporcionado por escrito, electrónicamente o por teléfono, únicamente para uno o más de los siguientes fines.
Buscando una aplicación existente en Marketplace
Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros programas de asequibilidad de seguros del gobierno, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales por adelantado para ayudar a pagar la prima del Mercado
Proporcionar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario. Responder a las consultas del Mercado con respecto a mi solicitud.
Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información personal identificable (IPI) para ningún otro fin que no sean los mencionados anteriormente. El Agente garantizará la privacidad y seguridad de mi IPI al recopilarla, almacenarla y utilizarla para los fines indicados anteriormente*.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de elegibilidad e inscripción en el Mercado será verdadera según mi leal saber y entender.*
Entiendo que no tengo que compartir con mi agente información personal adicional sobre mí o mi salud, más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción. Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y que puedo revocarlo o modificarlo en cualquier momento contactando a mi agente.*
Información de contacto del agente de redacción principal
Nombre: María Valecillos Gutiérrez
NPN: 19032336
Número de teléfono: (346) 818-3331
Correo electrónico: info@nobleinsurancebrokersllc.com
Nombre de la agencia: Noble Insurance Brokers LLC
Agencia NPN: 21114532
Privacidad y uso de la información
Para Noble Insurance Brokers LLC, es importante proteger su información personal y la mantendremos privada según lo exige la ley. Sus respuestas en esta solicitud solo se utilizarán para determinar su elegibilidad para la cobertura médica. El mercado de seguros facilitado por el gobierno federal o los mercados de seguros de cada estado verificarán sus respuestas utilizando la información de su base de datos electrónica y las bases de datos de otras agencias estatales y federales. Si la información no coincide, podrían solicitarle que les envíe un comprobante.
No le haremos preguntas sobre su historial médico. A los miembros de su hogar que no deseen cobertura no se les harán preguntas sobre ciudadanía ni estatus migratorio.
Importante:
Como parte del proceso de solicitud de seguro médico, el mercado de seguros facilitado por el gobierno federal o las bolsas de seguros estatales pueden divulgar y recuperar su información mediante intercambios electrónicos seguros de datos con el Servicio de Impuestos Internos (IRS), la Administración del Seguro Social (SSA), el Departamento de Seguridad Nacional (DHS) o una agencia de informes del consumidor (como Equifax). Estos intercambios de datos están autorizados por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Necesitan esta información para verificar su identidad, ingresos y otra información de su solicitud y determinar si cumple los requisitos para recibir cobertura médica y ayuda financiera a través del mercado de seguros facilitado por el gobierno federal o las bolsas de seguros estatales. También podrían verificar su información posteriormente para asegurarse de que su elegibilidad para el programa esté actualizada.
El mercado de seguros facilitado por el gobierno federal o las bolsas estatales también podrían comunicarse con usted o con Noble Insurance Brokers LLC, quienes proporcionarán la información a la compañía de seguros médicos que usted seleccione para que pueda inscribirlo en su plan médico. Además, Noble Insurance Brokers LLC podrá ver la información de su solicitud.
La información de esta solicitud también podrá compartirse con las agencias estatales de Medicaid y los Programas de Seguro Médico Infantil. Las agencias estatales de Medicaid mantendrán la confidencialidad de su información, según lo exige la ley. Sus respuestas en esta solicitud y cualquier información adicional que proporcione al mercado de seguros facilitado por el gobierno federal o a los mercados estatales se utilizarán para determinar su elegibilidad para sus programas, verificar su identidad e información financiera, como ingresos e información de su cuenta bancaria, determinar el monto de la asistencia o cobertura médica, proporcionar beneficios, pagarlos, evitar la duplicación o el pago incorrecto de beneficios y para fines de recuperación.
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